Por favor rellene este formulario y firme como padre o guardian – Please complete this form and sign as parent or guardian – Silvouplè (souple, tanprisouple) konplete fòmilè sa-a epi siyen tankou paran oswa gadyen (responsab)
¿Cómo supo de nosotros? ¿Quién le refirió? – How did you hear about us? Who referred you? – Kòman ou fè konnen nou la? / Ki moun ki rekòmande nou? / Ki moun ki voye ou?
Favor de identificar al amigo, escuela, iglesia, organización o templo de vodu – Please identify the friend, school, church, organization or voodoo temple – Silvouplè idantifye zanmi, lekòl, legliz, òganizasyon ak onfò
Información acerca de su hijo/a (Para ser completado por el padre o tutor) – Information about your child (To be completed by parent or guardian) – Enfòmasyon sou pitit ou (Se paran oswa gadyen timoun you ki pou konplete fòm sa-a)
Nombre del niño: Primer Nombre, Segundo nombre, Apellido – Child’s name: First name, Middle name, Last name – Non timoun nan: Premye non, Non ki nan mitan, Siyati timoun nan
Fecha de nacimiento del niño: Sexo Masculino / femenino – Child’s date of birth: Child’s gender: Male / female – Dat de nesans timoun nan: Tigason oswa tifi
Dirección; Ciudad; Estado; Teléfono de casa; Código postal; origen étnico – Address; City; State; House telephone; Postal code; ethnic backgrounds – Adrès; vil; eta; telefòn kay la; zòn postal; gwoup etnik timoun nan
Nombre del padre / guardian: Estado Civil; Casado; Soltero; Divorciado; Separado; Viudo – Name of parent / guardian: Marital status: Married; Single; Divorced; Separated; widowed – Non paran an / gadyen/responsab: Eta sivil: Marye, selibatè; divòse; separe; mari oswa madanm mouri (vef)
Ingresos del hogar / el número de miembros en el hogar – Household income / Number of members in the household – Konbyen kòb fanmi an fè / Konbyen moun k-ap viv nan kay la
El niño vive con (Comprobar si es el mismo que arriba): Nombre: Primer nombre; Segundo nombre; Apellido; Dirección; Número del teléfono; número de cellular – Child lives with (Check if same as above): Name: First name: Middle name; Last name; address; home phone ........
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Historia Médica – Medical History – Istwa swen santé ¿Está su hijo bajo el cuidado de un médico ahora? – Is your child under a physician’s care now? – Eske pitit ou a gen yon doktè?
¿Su hijo ha estado hospitalizado? – Has your child been hospitalized? – Eske pitit ou a te entène? ¿Ha tenido su hijo una operación importante? – Has your child had a major operation? – Eske pitit ou a te fè yon operasyon?
¿Su hijo ha tenido una lesion grave del cuello o de la cabeza? – Has your child had a serious neck or head injury? – Eske pitit ou a te frappe kou-l ak tèt li?
¿Está tomando su hijo medicamentos, pastillas o drogas? – Is your child taking any medications, pills or drugs? – Eske pitit ou a ap pran medikaman, grenn oswa dwòg?
¿Hay algo más que deberíamos saber sobre la salud de su hijo? Díganos por favor – Is there anything else we should know about the health of your child? Tell us please – Eske gen lòt bagay nou sipoze konnen sou santé pitit ou a? Di nou souple.
¿Es su hijo alérgico a algunos de los siguientes: Aspirina; Penicilina; codeine; acrílico; metal; latex; anestesias locales? – Is your child allergic to any of the following: Aspirin; Penicillin;
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